Oliwia była web designerką. Niestety, długie godziny, spędzone przed laptopem, dały się we wznaki: pojawił się ból dłoni i nadgarstków. Fizjoterapeuta zalecił jej zrobić dwutygodniową przerwę w pracy oraz codziennie wykonywać ćwiczenia. 

Po dwóch tygodniach Oliwia nie powróciła do pracy. “Boję się, że praca przy komputerze znowu spowoduje ból, który nigdy nie ustąpi. Zostanę kaleką i umrę z głodu, bo nie będę mogła trzymać szklankę wody. Wczoraj próbowałam grać na komputerze i moje nadgarstki niezbyt dobrze się czuły. Myślę, że są uszkodzone na zawsze.”

Takim pacjentom często bywa bardzo trudno pomóc. W tym artykule wytłumaczymy takie zachowanie pacjentów za pomocą koncepcji unikania lękowego i omówimy różne możliwości leczenia.

Czym jest unikanie lękowe?

Unikanie lękowe (fear-avoidance model) jest próbą naukowego wytłumaczenia tego, jak rozwija się przewlekły ból muskuloskieletowy.

W przypadku ostrego bólu lęk i unikanie aktywności fizycznej to normalne, zdrowe reakcje. Zresztą, tuż po urazie lepiej zachowywać się defensywnie i nie ruszać się bez potrzeby.

2 Pathways of fear avoidance model
Model unikania strachu. Źródło: Psychosomatic Medicine

Gdy uraz już jest mniej więcej wyleczony i ból nabywa charakteru przewlekłego, mamy dwa możliwe scenariusze. Pierwszy: osoba pragnie jak najszybciej powrócić do normalnego życia i jest gotowa zaakceptować tymczasowy ból lub dyskomfort.

Drugi scenariusz jest mniej optymistyczny. Jeżeli osoba ma bardzo negatywne przekonania dotyczące bólu (inaczej mówiąc: katastrofizuje ból), to lęk przed bólem prowadzi do unikania jakichkolwiek aktywności fizycznych, które kojarzą się z bólem (“bolą mnie kolana, kiedy robię przysiady”, “ręce bolą od klawiatury” itp). To z kolei prowadzi do jeszcze większego osłabienia poszkodowanej części ciała i odpowiednio nasilenia bólu i lęku. Tak tworzy się błędne koło fizycznego i psychicznego bólu, które wzajemnie się potęgują.

Czym jest katastrofizacja bólu?

Mówiąc o unikaniu lękowym, wspominaliśmy o katastrofizacja bólu. O co tutaj chodzi? 

Ogólnie rzecz biorąc, katastrofizacja bólu to przesadnie negatywne przekonania na temat bólu i związanych z nim bodźców. Są trzy aspekty katastrofizacji:

  • ruminacja (obsesyjne negatywne myśli o bólu).
  • wyolbrzymianie (traktowanie najmniejszego bólu jako zagrożenia).
  • bezradność (poczucie braku kontroli nad bólem).

Katastrofizacja bólu koreluje ze zwiększoną intensywnością bólu, zmniejszeniem sprawności fizycznej oraz większym prawdopodobieństwem długoterminowej niepełnosprawności.

Czy można “zmierzyć” przekonania lękowo-unikowe?

Są kilka kwestionariuszy, przy użyciu których można ocenić siłę przekonań lękowo-unikowych i ich wpływ na życie pacjenta.

Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) został stworzony dla pacjentów z bólem pleców, ale może być używany przy leczeniu pacjentów z różnymi rodzajami bólu mięśniowo-szkieletowego. Składa się z 16 pytań, które oceniają przekonania pacjenta na temat jego aktywności zawodowej oraz ogólnie aktywności fizycznej.

Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) służy do oceny lęku przed aktywnością fizyczną i może być oferowany pacjentom z bólem pleców, karku i innym przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym. 

Pain Anxiety Symptom Scale (PASS) jest równie skutecznym instrumentem do oceny lęku przed bólem.

Fear-Avoidance Components Scale (FACS) to najnowszy kwestionariusz, który ocenia różne aspekty przekonań lękowo-unikowych, m. in. katastrofizację bólu.

Czy są metody leczenia o udowodnionej skuteczności?

Do leczenia bólu przewlekłego najlepiej nadają się interdyscyplinarne podejścia. Warto rozważyć np. skierowanie pacjenta do psychoterapeuty, który pracuje z przewlekle chorymi osobami.

Oto kilka skutecznych podejść do leczenia przewlekłego bólu oraz osłabienia przekonań lękowo-unikowych:

  • Stopniowanie aktywności to powolny powrót do normalnego poziomu aktywności, który nie przytłacza pacjenta i pozwala mu zachować kontrolę nad swoim lękiem. Ewentualnie pacjent zauważy, że ruchy, których się obawiał, nie są tak straszne i bolesne. 
  • Terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy, CBT) pomaga zmodyfikować sposób myślenia pacjenta i zamienić dysfunkcjonalne przekonania bardziej konstruktywnymi.
  • Terapia akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy, ACT) uczy pacjenta akceptować przykre doświadczenia i być szczęśliwym nawet mając dolegliwości bólowe.
  • Techniki ciała i umysłu (mind-body approaches), np. wizualizacja i medytacja, mogą obniżyć poziom lęku przed bólem. 
  • Joga ma pozytywny wpływ na ciało i umysł. Ćwiczenia pomogą złagodzić ból, a skupienie się na oddychaniu obniża poziom lęku i oczyszcza umysł od natrętnych myśli.

Odwrócenie uwagi od bólu może być bardzo skuteczną metodą łagodzenia przewlekłego bólu. Jednym ze sposobów, by zająć umysł pacjenta czymś innym podczas wykonywania bolesnych ruchów, jest granie w gry lub korzystanie z wirtualnej rzeczywistości.

Fear of falling by a senior patient

Bonus: Jak pomóc pacjentom poradzić sobie z lękiem przed upadkiem?

Lęk przed upadkiem to wyraźny przykład unikania lękowego i jeden z najbardziej paraliżujących lęków, ponieważ zmusza ludzi do porzucenia swoich codziennych czynności i czasami nawet nie pozwala wyjść z domu.

Niestety, lęk przed upadkiem często staje się samospełniającą przepowiednią. Gdy pacjent przestaje chodzić, bo obawia się upadku, jego ciało traci siłę i koordynację – i właśnie to zwiększa ryzyko upadku i długotrwałej niepełnosprawności. 

Fizjoterapeuta może pomóc takim pacjentom opuścić błędne koło lęku i unikania, tworząc program rehabilitacji, który odpowiada ich fizycznym i emocjonalnym problemom. Zalecamy włączenie do niego następujących komponentów:

  • Ćwiczenia na przenoszenie ciężaru ciała z jednej nogi na drugą.
  • Ćwiczenia wzmacniające mięśni i zwiększające zakres ruchu.
  • Praca nad wzorcami ruchu, które spotykamy podczas codziennych aktywności: chodzenie po schodach, podnoszenie czegoś z podłogi itd.
  • Ćwiczenia ogólnousprawniające, które nie wymagają chodzenia i zachowania równowagi (gimnastyka w wodzie, rower stacjonarny).
  • Techniki relaksacji i odwracania uwagi, by kontrolować poziom lęku.

Podsumowanie

Unikanie lękowe jest jedną z przyczyn tego, że jedni pacjenci szybko wracają do zdrowia, a drudzy (z podobnymi urazami) utykają w błędnym kole lęku i przewlekłego bólu. Zalecamy ścisła obserwację pacjentów i szybką interwencję przy pierwszych objawach unikania lękowego i katastrofizacji. Na szczęście, są udowodnione i skuteczne metody psychoterapii, które pomogą zwalczyć lęk. Na dodatek warto zaproponować pacjentowi gry wideo i inne zabawne sposoby na odwrócenie uwagi od bólu.